“11·26”靖神铁路接触网作业车碰撞 作业人员铁路交通较大事故调查情况公告

　　2020年11月26日，陕西省榆林市横山区境内靖 (靖边）神（神木)铁路发生一起接触网作业车碰撞作业人员铁路交通较大事故。

　　事故发生后，西安铁路监督管理局依法成立由西安铁路监督管理局、榆林市应急管理局、榆林市公安局等单位有关人员组成的事故调查组开展事故调查。事故调查组按照有关法律法规，本着科学严谨、依法依规、实事求是的原则，通过现场勘察、调查取证、检验检测和综合分析论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了责任追究和防范措施建议。有关情况如下：

　　一、事故基本情况

　　1.事故概况

　　2020年11月26日9时13分，57001次接触网作业车运行至靖神铁路横山站至赵石畔站间K178+200处，与4名工务作业人员相撞,造成4人死亡，构成铁路交通较大事故。

　　2.应急处置情况

　　事故发生后，陕西铁路物流集团有限公司立即启动应急预案，组织力量进行救援。陕西煤业化工集团有限公司、榆林市政府、西安铁路监督管理局立即派员赶赴事故现场，指导做好应急救援。

　　3.靖神铁路概况

　　靖神铁路北起包西铁路神木西站，南与浩吉铁路靖边北站相接，设计等级为国铁Ⅰ级，电气化铁路，正线全长243.96km,项目总投资193.66亿元。

　　根据《陕西省发展和改革委员会关于蒙华煤运通道集运系统靖边至神木集运铁路项目核准的批复》（陕发改基础﹝2016﹞350号，2016年3月30日印发），同意建设靖边至神木集运铁路。

　　靖神铁路于2017年6月15日开工建设。2019年9月，靖神铁路公司完成工程静态验收、轨道动态检测、工程安全自检。9月25日，陕西铁路物流集团有限公司批准靖神铁路开通运营。

　　4.事故现场情况

　　经勘验，接触网作业车与作业人员相撞地点位于靖神铁路横山站至赵石畔站间K178+200处曲线路基地段，距横山方向东门梁2号隧道口约60m，距赵石畔方向柴兴梁1号大桥约100m。接触网作业车排障器有刮碰痕迹，运行方向右侧脚蹬有撞击痕迹，车辆前端存在大量血迹和人体组织，车辆下方两侧走行部均有不同程度血迹。

　　5.铁路作业相关情况

　　11月25日，工电段横山车间古水线路工区工长李某某通过手机布置26日工作内容：由蔡某去赵石畔站负责驻站联络、赵某负责现场防护、刘某负责起拨道作业，未安排当日作业负责人。作业地点为瞭望不良地段，未安排增设中间防护联络员。

　　11月26日8时00分，古水线路工区召开班前会、点名。8时36分，刘某、赵某与4名劳务派遣工共6人一起从K178+170工作门进网等待作业，入网后现场防护员赵某未在作业地点两端设置作业标。

　　8时49分，驻联络员蔡某在赵石畔站登记《行车设备检查登记簿》，登记内容为“天窗点外，在赵石畔站至横山站区间K178+000处至K179+000处进行起拨道作业，不影响设备正常使用及行车。”

　　8时51分，现场防护员赵某汇报56002次（8时37分赵石畔站开，8时59分到达横山站）接触网作业车通过工地。

　　8时58分，现场防护员赵某在横山车间工作微信群发了防护位置图及K178+200作业内容，刘某及4名劳务工上线作业，现场防护员赵某在距离作业地点20m处的K178+200曲线下股声屏障处防护。

　　9时00分，陕西铁路物流集团总调度室列车调度员下达36441号调度命令，横山站至赵石畔站区间封锁，准许横山站开57001次列车，进入封锁区间作业，返回开57002次，准许9时00分至12时10分作业。驻站联络员蔡某未掌握接触网作业车运行信息及相关作业情况。

　　9时02分，驻站联络员蔡某将赵石畔站1号道岔封锁信息告诉现场防护员赵某，并告知下一趟列车计划12点以后。

　　9时左右，现场防护员赵某在未向驻站联络员及现场人员通知的情况下，擅自离开作业现场，作业中刘某在隧道方向检查线路质量。

　　9时04分，接触网作业车根据调度命令由横山站发57001次，进入横山站至赵石畔站封锁区间进行施工作业。

　　9时13分，接触网作业车运行至东门梁2号隧道出口处，机车乘务员发现前方有人在线路上作业后采取紧急制动措施，此时列车时速为76Km/h，未超出80 Km/h的允许速度。

　　9时13分，刘某突然发现横山方向隧道内有车灯白光，立即跑向作业地点，同时呼喊正在作业的劳务工下道。在距离作业人员50米左右刘某跳下线路，但因威克捣镐作业时声音巨大，作业中的4名劳务工均未听见，被接触网作业车撞上。

　　二、靖神铁路运营管理相关单位情况

　　1.陕西铁路物流集团有限公司

　　该公司为靖神铁路运营管理单位，负责靖神铁路的调度指挥和运营管理，是陕西煤业化工集团有限责任公司的全资子公司，授权管理靖神铁路、红柠铁路、榆横铁路等控股公司。

　　2.陕西靖神铁路有限责任公司

　　该公司为靖神铁路产权单位，是由陕西铁路物流集团控股（占股57%），榆能运销公司、靖边兴靖投资、延长石油、横山国投、中煤陕西榆林能源化工、陕西未来能源化工和神木能源集团共同出资组建的合资铁路公司。

　　3.陕西红柠铁路有限责任公司

　　该公司是由陕西铁路物流集团有限公司、陕西煤业股份有限公司、陕西神木能源集团有限公司共同出资组建的合资铁路公司。

　　4.陕西榆横铁路有限责任公司

　　该公司是由陕西铁路物流集团有限公司、榆林榆横实业集团有限责任公司共同出资组建的合资铁路公司。

　　5.靖神铁路运营管理情况

　　陕西铁路物流集团为整合铁路产业资源、优化生产要素配置，组织成立三个专业段：一是车务段与榆横铁路公司合并，负责行车组织、车站管理等业务。二是机车供电段与靖神铁路公司合并，负责机车、车辆检修和运用，负责管内电力及设备管理等工作。三是工电段与红柠铁路公司合并，负责铁路线路工务、电务的管理、检修及养护等业务。

　　2019年10月15日，靖神铁路公司与陕西铁路物流集团工电段签订《陕西靖神铁路有限责任公司线路、桥隧涵、路基、信号、通信及其附属设备设施委托管理协议》，委托工电段进行工务、电务、通信设备检查、养护及维修，合同有效期为2019年10月15日至2020年12月31日。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　事故造成4名作业人员死亡，未造成设备损坏等其他直接经济损失。

　　四、事故原因

　　1.直接原因

　　（1）陕西铁路物流集团工电段古水工区驻站联络员履责不到位，当班期间不掌握该区间供电天窗作业情况，未通报横山站接触网作业车运行情况。

　　（2）古水工区现场防护员脱岗，擅自离开作业现场。

　　（3）现场防护设置不符合规定，瞭望条件不良地段作业时未增设中间联络员，作业前未在作业地点两端插设作业标。

　　作业现场安全防护失效是导致事故发生的直接原因。

　　2.间接原因

　　（1）陕西铁路物流集团有限公司安全生产主体责任落实不到位，施工安全管理制度不健全，安全及专业管理人员配备不足。

　　（2）陕西铁路物流集团工电段防护作业制度管理不完善，对劳务派遣人员安全教育培训流于形式。

　　（3）陕西铁路物流集团车务段施工天窗管理制度缺失，施工计划管理不到位。

　　以上管理方面问题是导致事故发生的间接原因。

　　五、事故定性定责

　　依据《铁路交通事故应急救援和调查处理条例》第十一条和《铁路交通事故调查处理规则》第十条规定，该起事故构成铁路交通较大事故；

　　依据《铁路交通事故调查处理规则》第四十九条、第六十八条规定，该起事故为责任事故，定陕西铁路物流集团有限公司全部责任。

　　六、对事故有关责任人员的处理意见

　　建议由责任单位或其上级主管部门，依据事故等级、责任认定和有关规定，对事故责任者和有关管理人员共19人作出处理。

　　1.对陕西铁路物流集团有限公司有关人员4人给予政务处分。分别给予陕西铁路物流集团有限公司董事长、总经理行政警告处分，分管副总经理、运输管理部负责人记过处分。

　　2.对陕西铁路物流集团工电段有关人员10人给予政务处分。分别给予工电段段长、分管安全生产副段长记过处分，分管行政副段长、技术负责人行政警告处分，给予生产技术部、安全环保部、横山车间、古水工区有关人员6人记过、撤职、留用察看处分。

　　3.对陕西铁路物流集团车务段有关人员5人给予政务处分。分别给予分管副段长行政警告处分，给予生产技术部、安全环保部、赵石畔车间及车站有关人员4人记过处分。

　　七、事故防范和整改措施建议

　　1.切实提高对安全工作重要性的认识。要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产系列重要指示批示精神，坚持“红线”意识、“底线”思维和“人民至上、生命至上”“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”理念，加强安全管理体系建设，多方位提高安全管理水平，确保安全生产有序进行。

　　2.严格落实依法治企。陕西铁路物流集团有限公司要认真学习相关法律法规，严格落实安全生产相关法定职责，组织对靖神铁路进行运营安全评估，加强职工安全教育和劳务工安全教育，特别是对劳务工的教育培训，切实提高作业人员的安全技能和综合素质。

　　3.全面排查整治安全隐患。陕西铁路物流集团有限公司要依法切实履行安全生产主体责任，认真吸取事故教训，举一反三整改，建立健全生产安全管理、事故隐患排查治理等各项制度，完善生产安全管理流程和工作标准，严格生产安全责任制落实和责任追究，多措并举消除安全隐患。

　　4.强化营业线施工安全管理。陕西铁路物流集团有限公司要认真落实施工、维修作业相关规定，严格施工、维修作业控制，严肃作业纪律，强化劳动安全风险控制，完善劳动安全风险控制体系，全面落实安全风险管理责任。特别是要强化上道作业安全管理，严格落实天窗点外上道作业防护设置的基本要求，确保劳动安全有序可控。

　　5.落实属地责任，强化监督检查。依据《铁路安全管理条例》和《国务院办公厅关于印发交通运输领域中央与地方财政事权和支出责任划分改革方案的通知》（国办发〔2019〕33 号）规定，地方政府应加强对地方铁路的安全管理，明确铁路治安管辖权划分，全力保障铁路运输安全。