“4.10” 中铝物流集团中部国际陆港有限公司专用铁路列车脱轨较大铁路交通事故调查处理情况公告

　　2019年4月10日21时52分，中铝物流集团中部国际陆港有限公司（以下简称陆港公司）铝矿石运输列车因制动失效放飏，在其专用铁路新中站避难线脱轨颠覆，造成6人死亡，构成铁路交通较大事故。事故发生后，按照相关法律法规规定，武汉铁路监督管理局（以下简称武汉铁路监管局）立即成立事故调查组开展事故调查工作。事故调查组由武汉铁路监管局、郑州市及巩义市、上街区有关部门、郑州铁路安全监督管理办公室、郑州铁路公安局等相关人员组成，并邀请了有关专家组成专家组提供技术支持。

　　事故调查组贯彻落实各级领导指示批示精神，依据《铁路交通事故应急救援和调查处理条例》（国务院令第501号）等有关法律法规，按照“四不放过”的原则，开展各项调查工作，通过现场勘察、调查取证、专家分析、模拟验算、技术鉴定等，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了预防和整改措施。于2019年5月7日向武汉铁路监督管理局提交了事故调查报告。武汉铁路监督管理局于2018年5月21日向事故责任单位送达了《铁路交通事故认定书》。按照《铁路安全生产违法行为公告办法》有关规定，现公告如下：

　　一、事故基本情况

　　1.事故概况

　　2019年4月10日21时52分，陆港公司专用铁路6102次列车（DF10D-0179号机车牵引，编组25辆，运输货物：铝矿石，总重2347.5吨，换长31.7）因制动失效放飏，以99km/h的速度通过本应停车的新中站，进入避难线，机车及机后16辆车辆冲出避难线后脱轨导致6人死亡，构成铁路交通较大事故。

　　2.应急处置情况

　　事故发生后，陆港公司立即封锁线路，启动应急预案，同时向有关部门报告。接到事故报告后，国务院及交通运输部、国家铁路局和河南省委省政府等各级领导高度重视，先后作出指示批示，要求全力以赴做好应急救援、事故调查和善后处理工作，举一反三，汲取教训。河南省、郑州市、国家铁路局、武汉铁路监督管理局有关领导先后带队赶赴事故现场，会同中国铝业集团有限公司研究制定应急救援方案，并全力组织力量开展应急救援工作。

　　3.事故所涉专用铁路基本情况

　　发生事故的专用铁路全称“中国铝业股份有限公司河南分公司专用铁路”，为陆港公司所有并自营自管，1958年12月建成，正线里程全长22.977公里，5座车站。

　　事故发生地点位于新中站避难线。按照《铁路避难线设置规则》，在进行避难线设计时，进入避难线的允许速度取值以及避难线坡度、长度设计均是以列车空气制动力部分失效作为检算依据的，不考虑列车空气制动力完全失效的情况。经邀请有资质的第三方铁路专业设计院检算，新中站避难线设计符合规范。新中站避难线可满足惰性运行列车以 21-22km/h速度进入并安全停车。

　　二、事故人员伤亡和直接经济损失情况

　　事故造成6人死亡，造成直接经济损失597.185万元。

　　三、事故发生的原因

　　6102次列车在小关站开车前，陆港公司作业人员违反规定，未连接机车与机后1位车辆制动软管，未打开机车和机后1位车辆运行方向1位端折角塞门，未按规定进行列车制动机试验，在开车前未能发现机车与车辆制动主管没有贯通，列车开车后车辆制动失效，在长大下坡道上放飏，冲入避难线后脱轨颠覆，是造成此次事故的直接原因。

　　四、事故定性定责及处理

　　依据《铁路交通事故应急救援和调查处理条例》第十一条和

　　《铁路交通事故调查处理规则》第十条、第四十九条规定，该起

　　事故为铁路交通较大责任事故，陆港公司负全部责任。

　　根据事故责任追究的权限，中国铝业股份有限公司、中铝物流集团有限公司、陆港公司依据事故等级、责任认定和有关规定，对事故责任者和有关管理人员等22人作出了处理。

　　五、事故预防及整改措施建议

　　1.深刻吸取事故教训。事故有关单位要牢固树立安全发展理念，弘扬生命至上、安全第一的思想，强化安全宣传教育，切实吸取血的教训，迅速将该起事故原因、教训进行通报，引以为戒，查漏补缺，举一反三，坚决杜绝类似事故重复发生；要强化责任意识和责任追究，纠正漠视安全生产和违章蛮干现象。

　　2.全面夯实安全管理基础。一是要健全安全生产责任制。严格按照国家安全生产法律法规，切实履行安全生产主体责任，建立健全各层级安全生产责任制并抓好落实。二是要加大安全关键设备设施投入。结合现场安全生产实际情况，加大现场行车保安设备设施的投入力度。三是要加强安全教育培训。严格落实有关规定，有计划地开展安全生产教育和培训，增强目的性、针对性、时效性，切实增强从业人员的安全意识，提高其安全操作技能。

　　3.切实强化现场作业安全管控。一是全面梳理和完善安全生产现场作业标准和岗位职责，特别是要进一步完善车务和机务等现场作业标准和岗位职责。二是安全生产管理人员要恪尽职守，强化现场作业管控，及时制止和纠正违反操作规程的行为，督促落实问题整改。

　　4.深入开展安全隐患排查整治。要全面、深入分析事故原因，建立健全安全风险管控和隐患排查治理双重预防机制，全面排查安全风险，尤其是高坡防溜、道口防撞、危货运输、防关试闸、外部环境等方面的安全风险，整治安全隐患，堵塞安全漏洞。